OBJECTIVES: Aproximadamente 30% de los pacientes con artritis reumatoide (AR) tratados con inhibidores del factor de necrosis tumoral (anti-TNF) no alcanzan una mejora de al menos 20% en los criterios del Colegio Americano de Reumatología (ACR). El objetivo fue determinar la relación costo-utilidad de diferentes opciones de tratamiento en pacientes con AR y falla a anti-TNF, desde la perspectiva del sistema público de salud en México.  METHODS: Se utilizó un modelo de microsimulación (horizonte temporal de por vida) para comparar 12 diferentes secuencias de tratamiento en un millón de pacientes (edad: 40 años, 70% mujeres, peso corporal 66.67kg). En las secuencias, rituximab (2 infusiones de 1g por curso, administrados cada 9 meses) podía ser utilizado inmediatamente tras la falla de un anti-TFN (infliximab, etanercept o adalimumab) o hasta después de agotar los 3 anti-TNF. Mediante una comparación indirecta de 23 ensayos clínicos, se determinaron las respuestas ACR ajustadas para cada agente. Un panel integrado por 10 expertos y literatura publicada sirvió para determinar el consumo de recursos. Se consultaron costos unitarios oficiales. Analizamos los costos de adquisición e infusión de medicamentos (incluyendo metotrexato), el costo ambulatorio por respuesta ACR y el costo hospitalario según puntaje HAQ (Health Assessment Questionnaire).  RESULTS: Los costos acumulados de por vida (descontados a una tasa anual de 3%) fueron más bajos para todas las secuencias en las que rituximab  fue administrado como primera opción ante una respuesta insuficiente al tratamiento con un anti-TNF. Los ahorros oscilaron entre $6,904 y $16,411 pesos mexicanos por paciente. Las mayores diferencias en calidad de vida a favor de iniciar con rituximab se obtuvieron cuando se comparó contra iniciar con infliximab. CONCLUSIONS: Este estudio sugiere que iniciar terapia con rituximab inmediatamente después de la primer falla a anti-TNF es una estrategia costo-efectiva en lugar de continuar con otro agente anti-TFN.