ORGANIZACI"N El Centro de Asistencia del Sindicato Médico del Uruguay (CASMU), integrante del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), constituye la institución privada con el mayor número de asegurados del país. Se financia principalmente con cápitas que recibe del Fondo Nacional de Salud (FONSA), y con primas que las personas no comprendidas en los mecanismos de la seguridad social pagan directamente. La cobertura de salud a través de la seguridad social que se limitaba a los trabajadores formales del sector privado, se extendió con la reforma sectorial a un conjunto relevante de trabajadores públicos, a los hijos de trabajadores y a sus cónyuges a partir del año 2010. Este sistema se financia con aportes del trabajador (4.5% o 6% del salario según tenga o no hijos), y de la empresa (5% sobre la nómina de remuneraciones más un complemento si corresponde) y del Estado. Estas fuentes conforman un fondo público único, FONASA, administrado por la Junta Nacional de Salud (JUNASA), encargada de la compra de servicios asistenciales a las empresas que forman parte del SNIS. La JUNASA transfiere los fondos mediante un sistema de cápitas cuyo valor se ajusta según grupos de sexo y edad. Las empresas del SNIS son a la vez aseguradoras y prestadoras en la medida que compiten entre sí por la preferencia de las personas y porque deben gestionar el riesgo derivado de un financiamiento por capitación para cumplir con los servicios y las respectivas prestaciones. PROBLEMA O TEMA TRATADO Uno de los principales determinantes de la reforma fue la crítica situación financiera del sector, que amenazaba la sustentabilidad de algunas instituciones en el mediano plazo. Este problema era particularmente ostensible en el CASMU. A inicios de 2008 su pasivo equivalía a 10 meses de ingresos operativos, siendo a su vez mayoritariamente de corto plazo, en un contexto institucional adverso, caracterizado por problemas de gobernabilidad, disfuncionalidades de gestión, y un marcado y sostenido envejecimiento de su población de asegurados (24% mayores de 65 años). La primera etapa de la reforma no contempló el ingreso de los jubilados al nuevo sistema de cobertura, lo que no permitió que se adecuara el valor de su cápita a los costos esperados para ese grupo de edad, mayoritario en el caso del CASMU. Por tanto, existía un problema cierto de viabilidad para el CASMU, que configuraba una amenaza para el sistema y la reforma. El cierre del CASMU comprometería seriamente la capacidad de respuesta asistencial del sistema. PROP"SITO El propósito de la intervención consistió en diseñar un instrumento de reperfillamiento de la deuda del CASMU y del sector en su conjunto. ESTRATEGIA DE IMPLEMENTACI"N Esta consiste en la emisión de títulos de renta fija de grado inversor local por parte de las empresas, con riesgo no asociado a su cumplimiento y solvencia, dirigidos a inversores institucionales. Las empresas del SNIS que califican con proyectos de gestión previamente evaluados, emiten documentos de adeudo a favor de un fideicomiso financiero, cediendo parte del crédito proveniente de las cápitas transferidas por el FONASA, para hacer frente a esta obligación. Un porcentaje del flujo de fondos del FONASA, pasa a integrar un fideicomiso de garantía que opera en caso de insolvencia de alguna de las empresas. Como respaldo al FONASA, se establece un mecanismo de contragarantía, que obliga a las empresas a mantener sus activos libres de afectaciones y establece un derecho de preferencia legal para la JUNASA. De esta manera, se genera un reaseguro con recursos del propio sistema, que mejora las condiciones de viabilidad de las empresas y de la reforma. RESULTADOS El proyecto implicó un proceso de negociación entre CASMU y dos de los organismos que regulan el sistema, Ministerio de Salud Pública y Ministerio de Economía y Finanzas, cuyas visiones del problema no eran concordantes, e implicó instancias parlamentarias en tanto el instrumento diseñado requería respaldo legal. Como resultado el instrumento, quedó limitado al caso del CASMU, y el fondo de garantía previsto con recursos del FONASA, se sustituyó con un fondo de rentas generales, que supone un incremento potencial del gasto del Estado LECCIONES APRENDIDAS Aunque no resulta novedoso, en primer lugar la experiencia pone de relieve de qué manera las decisiones políticas no siempre se alinean con el mejor diseño técnico para la solución del problema. Por otra parte, este caso en particular puso de manifiesto debilidades históricas del sistema, que la reforma aún no ha podido modificar, relacionadas con la calidad de las decisiones del regulador, y con su diseño institucional.